לא בכל מקרה של נזק גוף יש זכאות לפיצוי

אמנם נכון שלא כל סירוב של חברת ביטוח לשלם פיצוי הוא מוצדק, אך הצד השני של המטבע הוא שלא כל פציעה, מחלה או נזק גוף מצדיקים תשלום פיצוי כספי. איך תדעו אם המקרה שלכם מצדיק פיצוי כספי או לא? נענה על השאלה ע"י שימוש בשלוש דוגמאות שונות שבהם נגרמו נזקי גוף:

מטופל בריא נכנס לניתוח שגרתי להסרת התוספתן בבית חולים, שרוב סיכוייו להחלים ממנו לחלוטין, אך במהלך הניתוח, למרבה הצער, הוא נפטר. משפחתו מבקשת להגיש תביעה נגד ביה"ח בגין רשלנות רפואית.

גב' קשישה טיילה ברחוב להנאתה ועקב הפרשי גבהים בין שתי מרצפות במדרכה, היא מעדה ושברה את מפרק הירך. היא מבקשת להגיש תביעה נגד העירייה בגין רשלנות.

קונה נכנס לסופרמרקט לערוך קניות והחליק על עגבניה מעוכה שנפלה מהמדף לרצפה. הוא נפל ושבר את מפרק הכתף, וכעת מבקש להגיש תביעה נגד הנהלת הסופר.

האם בכל הדוגמאות הנ"ל זכאים הנפגעים לפיצוי כספי עקב הנזק שנגרם להם? לא בהכרח. הזכאות מתגבשת בשני מקרים עיקריים:

האחד, כאשר הנזק נגרם עקב התרשלות, אשם או התנהגות פסולה של מישהו (תביעת חבויות).

השני, כאשר הנפגע מבוטח באמצעות חברת ביטוח (תביעת ביטוח).

נסביר ונפרט על שני המקרים האלה.

המקרה הראשון: כאשר הנזק נגרם עקב התרשלות, אשם או התנהגות פסולה (תביעת חבויות)

נזקי גוף, נכויות ומחלות לא תמיד נגרמים באשמתו של מישהו. לעתים הם נגרמים עקב צירוף מקרים עגום, "מזל רע" או בגלל שהנפגע היה זה שבחר לקחת סיכון על עצמו. במקרים כאלה לרוב אין זכאות לפיצוי מכוח דיני הנזיקין, למעט תאונות דרכים, שבהם כמעט תמיד יש זכאות, עניין אותו נסביר בהמשך.

לעומת זאת, אם הנזק נגרם באשמתו של מישהו (בגלל התרשלות או בכוונה), ייתכן שיש לנפגע זכות לקבל מהמזיק פיצוי בגובה הנזק. סיבת הפציעה היא "המפתח" לשאלה אם יש או אין זכאות לפיצוי: האם היא נגרמה בגלל צירוף מקרים או בגלל התנהגות פסולה של מישהו.

עכשיו נסביר למה הדוגמאות בפתיח לא בהכרח מולידות זכאות לפיצוי כספי:

בדוגמא של הניתוח- העובדה שהמנותח נפטר אינה מעידה בהכרח על רשלנות רפואית. נניח שלמרות שמדובר בניתוח פשוט, ולמרות שרוב הסיכויים הם להבריא ממנו, עדיין ידוע בספרות הרפואית על סיבוך בלתי נשלט שיכול לגרום למוות באחוז קטן מאוד מהמקרים. נניח כי לרוע המזל, התממש הסיכון הקטן מבלי שהייתה רשלנות. במקרה כזה אם הוסבר למנותח לפני הניתוח על הסיכון, והמנותח הבין את הסיכון והסכים לקחת אותו, רוב הסיכויים שבית המשפט ידחה את התביעה.

בדוגמא של הנפילה ברחוב- העובדה שהקשישה מעדה בגלל הפרש גובה במרצפות אינה מעידה בהכרח על רשלנות מצד העירייה. העירייה אינה מסוגלת לדאוג לשלמות בגובה המרצפות בכל רחבי העיר, ובתי המשפט גם לא מצפים ממנה לעשות כן. רק אם מדובר על הפרש גובה משמעותי, המהווה מפגע אמיתי שהעירייה התרשלה באיתורו ובתיקונו, היא תחוב בפיצוי.

בדוגמא של ההחלקה על העגבניה בסופר- העובדה שהקונה החליק על עגבניה לא מעידה בהכרח על רשלנות מצד הנהלת הסופר. נניח שבסופר היו בזמן התאונה שירותי ניקיון ותחזוקה רציניים, וכי העגבניה נפלה מהמדף זמן קצר קצר לפני התאונה, כך שלא ניתן היה למנוע אותה, ולא הייתה כל רשלנות. במקרה כזה רוב הסיכויים שהתביעה תידחה.

כאמור, אם התאונה התרחשה מבלי שיש אשם או רשלנות מצד מי מהגורמים המעורבים, לא ניתן להטיל עליהם אחריות, ולנפגע אין זכאות כספית לפיצוי. אם חברת הביטוח תעלה את הטענות הנ"ל, והן תתקבלנה, סביר שבית המשפט ידחה (ובצדק) את התביעה בכל אחד ואחד מהמקרים.

חשוב שלא להסתפק בדברים הנ"ל, ולהתייעץ עם עורך דין, כאשר נגרם לכם נזק גוף בשאלה אם יש או אין לכם עילת תביעה. ישנם "מקרי ביניים", שבהם התשובה לא מאוד ברורה, ואז התייעצות עם עורך דין מקצועי יכולה לסייע רבות. גם אם אין לכם עילת תביעה, חשוב שתקבלו המלצה מקצועית שתגדיר כך את הדברים ותחסוך לכם בזבוז של זמן וכסף.

בנזקי גוף עקב תאונת דרכים זכאים לפיצוי כמעט בכל מקרה

מכיוון שבמדינת ישראל תאונות דרכים נפוצות יותר מתאונות אחרות, ומתוך רצון שלא להותיר אנשים שנפגעו בתאונת דרכים להתמודד עם הפגיעה ללא סיוע, נחקק חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. בחוק נקבע כי כמעט בכל מקרה של תאונת דרכים (אם היו רישיון ופוליסת ביטוח חובה תקפים), יפוצה הנפגע, ואין צורך לבדוק מי אשם בתאונה, אלא רק מה גובה הפיצוי המגיע לנפגע. חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים חורג מדיני הנזיקין "הרגילים" בכך שאין צורך להוכיח רשלנות. בחוק גם נקבעו אמצעים לניהול הליך משפטי יחסית מהיר, קצר ויעיל כדי להטיב עם הנפגעים ולפצות אותם מהר ככל האפשר. החיסרון בחוק הוא שהפיצוי מוגבל ונמוך יותר ביחס לתביעות אחרות שהן חבויות.

המקרה השני: כאשר יש ביטוח (תביעת ביטוח)

המקרה השני שבו ניתן לקבל פיצוי כאשר נגרם נזק גוף או מחלה הוא במקרה שבו הנפגע מבוטח. יש כל מיני סוגי ביטוחים, והרעיון העומד מאחורי כולם דומה: עבור תשלום תקופתי שהמבוטח משלם (פרמיה) לחברת הביטוח, היא תפצה אותו בסכום חד פעמי או גמלה חודשית אם הסיכון שהמבוטח ביטח את עצמו מפניו, התממש.

במקרה זה לא צריך להוכיח אשם או רשלנות או התנהגות פסולה. החבות של חברת ביטוח כלפי הנפגע קמה מכוח התחייבות חוזית בעיקרה- עבור תשלום כספי, היא מתחייבת לפצות או לשפות אתכם בהתממש סיכון מסוים.

ישנן פוליסות שונות כגון: ביטוח מפני אבדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח סיעודי וכו'. ישנם ביטוחים מכוח חוק, כמו של המוסד לביטוח לאומי או אבדן כושר עבודה שמשולם מקרנות פנסיה. ישנם ביטוחים מכוח חוזה, שהינם רוב הביטוחים הפרטיים הקיימים בשוק.

נפגעים לא תמיד מודעים לזכויות ולמקורות הפיצוי האפשריים, ולעתים לא מודעים כלל לאפשרות שמגיע להם פיצוי. לעתים הם אפילו לא זוכרים שברשותם פוליסת ביטוח שעשו בעבר או שמישהו אחר עשה עבורם במסגרת מקום עבודתם לדוגמא.

סיכום- יוצא שבשלוש הדוגמאות בפתיח הפיצוי מכוח תביעת חבויות אינו מובטח. הוא ייתכן, אבל זה מצריך בירור לפני הגשת התביעה. גם אם אין זכאות מכוח תביעת חבויות, ייתכן שבכל אחד ואחד מהמקרים יש לנפגעים פוליסת ביטוח תקפה שאינה קשורה לשאלת ההתרשלות, ובמקרה כזה הם יהיו זכאים לפיצוי.

יכולים להיות מקרים שבהם נפגעים אינם זכאים לפיצוי כספי מאף מקור (לא מכוח תביעת חבויות ולא מכוח דיני הביטוח), אך גם ייתכנו מקרים שבהם הם יהיו זכאים לפיצוי כספי משני המקורות. מה שנדרש, אם כן, זהו ייעוץ מקצועי מעורכי דין שמצד אחד יפרשו בפניכם תמונת מצב אמיתית ומהימנה על סיכויי התביעה, ומצד שני ינסו לעמוד על כל מקורות הפיצוי האפשריים.

משרדנו נותן "קורת גג" אחת לכל סוגי הפציעות והמחלות. במסגרת פגישת הייעוץ הראשונית אנו מנסים לעמוד על כל מקורות התביעה האפשריים. קרה לנו יותר מפעם אחת כי לקוח שפנה אלינו במטרה לברר אם יש לו עילת תביעה מסוימת, גילה כי יש לו עילת תביעה אחרת לגמרי או נוספת מזו שלשמה פנה אלינו מלכתחילה. אתם מוזמנים לפנות אלינו כדי לברר איזה זכאות קיימת במקרה שלכם.